María Tordera.

Marcos Domínguez
Tordera, del Servicio de Farmacia de La Fe de Valencia, ha coordinado recientemente una mesa sobre fabricación de medicamentos para ensayos clínicos, una actividad poco conocida pero que aporta un indudable valor añadido a la actividad del farmacéutico de hospital. Más si cabe cuando es uno de los principales puntales de la investigación independiente. Como ex coordinadora del Grupo de Ensayos Clínicos de la SEFH conoce bien el panorama de la investigación en España, y considera vital la creación del Registro Español de Ensayos Clínicos, con una breve andadura pero de gran valor.

¿Cuándo nació el grupo de Ensayos Clínicos de la SEFH?

Nacimos en 2006. Hemos organizado varias mesas durante las reuniones del grupo de trabajo en los congresos, como una sobre fabricación de medicamentos en Zaragoza, otra con promotores y CRO sobre el papel de la farmacia en los ensayos clínicos. El año pasado presentamos un libro sobre procedimientos de ensayos clínicos en el Servicio de Farmacia, que está en la página de la SEFH. Además, tenemos un proyecto de etiquetado de medicamentos en investigación, queremos seguir con él incluyendo a más hospitales. Consta de dos partes: una, análisis del etiquetado, y otra, registro de incidencias, para la que estamos creando un sistema coordinado a través de la página web.

Hay bastante gente que ha solicitado la adherencia al grupo. Éramos unos 25, pero ahora debe haber más, y en el comité coordinador habrá unos diez. Hay mucha gente que se está interesando.

Como proyecto futuro, tenemos la idea de organizar una jornada sobre el nuevo real decreto de ensayos clínicos, pero todavía está en el aire.

¿Se está dando la suficiente importancia a la labor de investigación del farmacéutico hospitalario?

No. En el global del servicio, creemos que a la actividad de ensayos clínicos como apoyo a la investigación del hospital se le da poca importancia. Hay que diferenciar entre investigación del Servicio de Farmacia, que todo el mundo quiere apoyar pero a veces no se sabe cómo, y apoyo a la investigación del hospital, que es lo que hacemos en Ensayos Clínicos con la gestión de muestras, y también participando en la evaluación de los ensayos en los comités, sobre todo viendo la parte técnica de los protocolos. A esto último no se le está dando la importancia que se le debería dar. En los ensayos clínicos estás auditado continuamente, y de los resultados de estas auditorías dependerá que el promotor siga enviando ensayos al hospital o no, y de los resultados de farmacia puede depender que elijan al centro o no lo elijan. A los hospitales les interesa estar en los ensayos clínicos, y por tanto es muy importante que la Farmacia dé un nivel alto de calidad en los ensayos.

¿La formación que se da es suficiente para realizar esta labor?

Creo que sí, aunque depende de los hospitales. Los que tengan muchos ensayos sí que dan una formación suficiente. En La Fe tenemos un residente durante dos meses dedicado en exclusiva a ensayos clínicos. Quizá habría que darle más tiempo porque el trabajo es cada vez más complejo, aunque también entiendo que hay otras áreas importantes. La formación es imprescindible en temas de cambio de legislación. Cuando salga la nueva normativa es muy importante revisar la actualización de la gente.

Recientemente, el grupo organizó una jornada sobre fabricación de medicamentos en ensayos clínicos. ¿Cuáles son sus conclusiones?

Era algo que la gente echaba en falta. En realidad, es un tema poco frecuente: tengo 350 ensayos y en solo dos o tres estoy fabricando muestras. En cuanto a cantidad de trabajo y responsabilidad, es muy alta. También hay que tener en cuenta que, si no se fabrican medicamentos, hay investigaciones independientes que no se podrían hacer. Es una necesidad para dar opción a la investigación independiente cuando no hay, por ejemplo, financiación para dirigirse a un laboratorio que fabrique para terceros. Muchas veces, no tenemos ni la formación ni los medios para esta actividad. Sin embargo, la Aemps en general es bastante benévola en estos temas, no exige lo mismo a un Servicio de Farmacia que a un laboratorio externo. Lo exige en determinados procedimientos de trabajo, que la gente esté formada… pero no al nivel que le exigiría a la industria. Si se exigiera el mismo nivel que a la industria haría que prácticamente no se pudieran fabricar medicamentos en los hospitales.

La guía de preparación de medicamentos en los Servicios de Farmacia Hospitalaria, ¿qué ha supuesto?

Influye, pero en los ensayos clínicos las normas son diferentes. Tienes que cumplir la normativa relativa a ensayos clínicos, y determinados temas cambian con respecto a la guía. Además, cuando fabricas para un paciente concreto, haces una formulación magistral para una persona, pero un ensayo clínico estás haciendo una fabricación más parecida a la de la industria. En muchos casos estás enmascarando, ese procedimiento de fabricación requiere una autorización especial de la Agencia, y no se puede hacer como se hace una formulación magistral. La Agencia hace una inspección del servicio para poder comprobar que cuentas con lo adecuado para llevarlo a cabo: las salas, el personal, procedimientos para la formación del personal, de limpieza, etiquetado… Es mucho trabajo, por lo que suele tardar más en aprobar este tipo de ensayos que uno normal, porque requiere todo este proceso.

¿Hay una legislación específica para la fabricación de medicamentos para ensayos clínicos?

No, dentro de las buenas prácticas de fabricación hay un anexo, el anexo 13, que regula las prácticas de fabricación de medicamentos en investigación, y es el que se aplica para la fabricación en ensayos clínicos. Luego hay que conjuntarlo con la normativa para la preparación de fármacos en servicios de farmacia. No obstante, es algo que depende de cada caso, y necesitas una autorización para cada uno de ellos. Cualquier cambio que hagamos en el procedimiento de fabricación, tenemos que notificarlo a la agencia y esperar a que nos lo autorice; no sigue la regulación de fabricación en farmacia. Sin embargo, en procedimientos generales de limpieza, farmacotecnia, etc. se sigue la normativa de la farmacia.

¿La autorización de la Aemps retrasa mucho las cosas?

No lo creo, toma las precauciones que debe tomar en un ensayo de este tipo, y tarda un poco más porque te pide mucha información, sobre procedimientos generales del servicio en el área de farmacotecnia y procedimientos generales del servicio en el área de ensayos clínicos. Pero es lógico que lo pidan. Tienes que llevar registros de todo tipo, por ejemplo, de la limpieza de cada sala. Cada caso es diferente, tiene que tener su aprobación especial y dependiendo de las características del ensayo tendrás que reunir unas condiciones u otras. Es lógico que tarden.

Habría que buscar la forma de que los Servicios de Farmacia de los grandes hospitales trabajaran conjuntamente, de manera que podamos aunar esfuerzos en todo este tema. Vendría muy bien que nos apoyáramos en unos servicios y otros, que nos beneficiáramos de la experiencia de otros centros. También sería interesante que hubiera centros que se especializaran y fabricaran para otros. Es un tema muy difícil de concretar, pero en Holanda hay un sistema así, donde unos fabrican medicación oral, otros intravenosa, etc. Y cada uno tiene los medios adecuados y personal especializado para esa fabricación. En España hay coordinación pero no a este nivel.

La distribución de medicamentos a otros centros es una dificultad añadida.

Es un problema logístico, complica un poco las cosas, pero es lo que exige la Agencia: en un ensayo multicéntrico, no admite que se fabriquen medicamentos en los diferentes centros.

¿Ve de forma positiva la creación de una base de datos de ensayos clínicos por la Aemps?

Me parece necesaria, ayuda mucho. Era algo imprescindible. Por ejemplo, el registro público de ensayos europeo y el americano facilitan mucho la labor. Puedes ver en qué condiciones está el ensayo, si está terminado, si se ha publicado, etc. Además, es accesible tanto a pacientes como a profesionales sanitarios y permite dirigir a un paciente a un centro concreto si cumple criterios y se puede beneficiar de un determinado tratamiento en investigación.

¿Cuál es el estado de la investigación independiente en España?

En España, y en cualquier otro sitio, la investigación depende de la industria, y la independiente es muy complicada. No solo es el tema de la financiación. Un estudio que estamos haciendo con neonatos, sobre topiramato, lleva financiación y, aun así, los investigadores no cobran, farmacia tampoco… El dinero se destina a la compra de material, a la logística, etc. Estos ensayos dependen mucho del interés y la buena voluntad de los investigadores, de los servicios de farmacia, de las fundaciones de los hospitales… Un ensayo como el del topiramato tiene unos 200.000 euros de financiación, pero si lo llevara la industria llevaría varios millones de euros. Además, requiere mucho tiempo, es un esfuerzo enorme. Cuando no hay una financiación potente de parte de la industria, es muy difícil.

¿Hay apoyo institucional?

Sí lo hay, por parte de las fundaciones, de la Agencia… Pero hace falta más apoyo económico, más becas, pero también más formación. Por ejemplo, enseñar a diseñar un protocolo: hay gente con muy buenas ideas pero no las plasman bien, con unos estudios que no están tan bien diseñados como los que parten de la industria, que tiene detrás una cantidad de personal que no tiene la investigación independiente. Hay que facilitar estos ensayos porque, si no, solo los hará la industria y ella solo hace los que le interesa, ya que lleva un gasto enorme detrás. Otros estudios, si no parten de los propios investigadores, son muy difíciles de hacer.

Recientemente, hubo una polémica al saberse que la agencia británica del medicamento destruía los registros de los ensayos que validaban la autorización de un fármaco. ¿Qué le parece esta opción?

Lo que no se guarda en los hospitales a partir de los 15 años es la fuente de datos. Las agencias reguladoras supongo que tampoco lo harán. Solo guardarán los informes finales, las conclusiones, etc. Aunque ahora es obligatorio que se publiquen los resultados de los ensayos clínicos, estos son solo un resumen y, si quieres ver lo que ha pasado con un paciente concreto, en el momento en que destruyas esa documentación ya no lo vas a poder ver. Quizá a medida que se digitalice más esa documentación se irá guardando, pero actualmente no tienes capacidad de archivarla y guardarla durante tanto tiempo. Los dossieres pueden ser inmensos, ocupar una estantería entera, imagínate los 700-800 que ve una agencia al año y eso durante 15 años. Es una locura volver a la documentación fuente más allá de un periodo de tiempo razonable.